(Texto consolidado com as alterações promovidas pela Resolução nº 1.594/2015)

Dispõe sobre a aplicação, no âmbito do Tribunal Regional Eleitoral de Mato Grosso, do Programa de Assistência Odontológica.

O TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DE MATO GROSSO, no uso das atribuições conferidas pelo inciso II do artigo 19 de seu Regimento Interno e tendo em vista o disposto nos artigos 183 e 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990, e, ainda,

CONSIDERANDO o expressivo aumento do número de servidores efetivos ativos no período de outubro/2004 a janeiro/2012;

CONSIDERANDO os constantes avanços na prática odontológica, com o refinamento de materiais, técnicas e procedimentos, que atualmente conta com dezenove especialidades e sete habilitações reconhecidas;

CONSIDERANDO a impossibilidade de somente um profissional atender satisfatoriamente todas as necessidades de tratamento dos servidores e de seus dependentes;

CONSIDERANDO, ainda, a dificuldade de acesso dos servidores lotados no interior do estado, aos serviços oferecidos pela assistência odontológica interna deste Tribunal,

RESOLVE

Seção I

DA ASSISTÊNCIA

 

Art. 1º O Programa de Assistência Odontológica no âmbito do Tribunal Regional Eleitoral de Mato Grosso (TRE-MT) tem por objetivo fornecer ao servidor e a seus dependentes os meios necessários para a garantia da higidez de sua saúde bucal, contribuindo para o bem-estar dos trabalhadores, com reflexos positivos na eficiência e na eficácia dos serviços prestados por esta instituição.

Art. 2º A assistência odontológica será prestada internamente, em consultório próprio, ou externamente, por meio de cirurgiões-dentistas que não a do TRE-MT, seguindo-se os procedimentos descritos neste regulamento.

§ 1º A assistência odontológica interna compreenderá a realização de perícias, urgências e procedimentos de prevenção.

§ 2º A assistência odontológica externa será oferecida por meio do reembolso dos serviços constantes do Anexo desta Resolução, cujos valores serão baseados na tabela VRPO - Valores Referenciais de Procedimentos Odontológicos para o Estado de Mato Grosso, respeitada a disponibilidade orçamentária.

§2º A assistência odontológica externa será oferecida por meio do reembolso dos serviços constantes do Anexo desta Resolução, cujos valores serão baseados na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos (CBHPO) para o Estado de Mato Grosso 2013 e suas atualizações, respeitada a disponibilidade orçamentária. (Parágrafo com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015)

Seção II

DOS BENEFICIÁRIOS

Art. 3º Para fins desta Resolução, são Beneficiários do Programa de Assistência Odontológica:

I - como beneficiários-titulares:

a) os membros do Tribunal;

b) os servidores ativos;

c) os servidores inativos;

d) os servidores sem vínculo efetivo com a Administração Pública, no exercício de cargo em comissão.

e) Os servidores dos quadros dos Tribunais Regionais Eleitorais e do Tribunal Superior Eleitoral, que estejam à disposição desta Corte, desde que optem pelo presente benefício, vedada a acumulação com benefício equivalente no órgão de origem.

II - os dependentes dos beneficiários-titulares previstos no inciso I, quando a dependência legal/econômica tenha sido reconhecida pelo Tribunal;

III - os pensionistas, sem a inclusão de seu grupo familiar.

Seção III

DO CUSTEIO

Art. 4º A concessão do reembolso aos beneficiários-titulares, bem como a seus dependentes legais/econômicos e pensionistas, relacionados nos incisos do artigo 3º desta Resolução estará vinculada à existência de recursos orçamentários, sendo disciplinado por portaria presidencial:

I - o percentual de custeio dos valores dos procedimentos constantes do Anexo desta Resolução e suas atualizações;

II - o limite anual máximo de participação do TRE-MT no reembolso de cada beneficiário-titular, compreendido, nesse valor, o reembolso destinado aos seus beneficiários dependentes.

§ 1º Caso o limite de reembolso não seja atingido, não caberá qualquer tipo de crédito aos beneficiários-titulares.

§ 2º No caso dos pensionistas, o limite de reembolso será multiplicado por sua respectiva cota.

Seção IV

DO ATENDIMENTO

Art. 5º Para o usufruto da assistência odontológica, o Beneficiário deverá tomar as seguintes providências:

I - imprimir a Guia de Tratamento Odontológico (GO) disponível na intranet;

II - dirigir-se ao profissional de sua escolha para exame clínico e elaboração da proposta de tratamento;

III - encaminhar ao serviço de odontologia, via protocolo, a documentação inicial (exames de imagem, fotos, modelos, traçados e laudos) acompanhada por relatório, emitido pelo profissional, no qual deverão constar as alterações encontradas e a proposta de tratamento.

§ 1º O perito emitirá parecer sobre o tratamento proposto, aprovando-o integralmente ou com restrições, se houver discordância.

§ 2º Os tratamentos realizados sem autorização do serviço de odontologia, os que incluam procedimentos não cobertos pelo programa e aqueles interrompidos injustificadamente pelo Beneficiário não serão reembolsados.

Art. 6º Em até 30 (trinta) dias da conclusão do tratamento, o Beneficiário deverá agendar a perícia final para a avaliação da qualidade do serviço prestado.

§ 1º Decorrido o prazo previsto no caput, o Beneficiário perderá o direito ao reembolso.

§ 2º Para os tratamentos dos servidores lotados no interior do Estado, excetuando-se os de lotação em Várzea Grande, a perícia final poderá ser substituída pelo encaminhamento da documentação odontológica final (exames de imagem, fotos, modelos, traçados e laudos) acompanhada por relatório, emitido pelo profissional, atestando os tratamentos executados.

§ 3º Nos tratamentos de longa duração, a critério do serviço de odontologia, a perícia poderá ser realizada ao término de cada etapa, caso em que o reembolso poderá, também, ser efetuado proporcionalmente.

Art. 7º Somente nos casos de urgência/emergência elencados no Anexo desta Resolução, o Beneficiário poderá realizar tratamento odontológico sem a autorização do serviço de odontologia, encaminhando posteriormente a Guia de Tratamento Odontológico devidamente preenchida e comparecendo à perícia final, conforme disposto no artigo 6º.

Art. 8º Os procedimentos odontológicos em atendimento externo realizado por cirurgião-dentista ocupante de cargo efetivo do TRE-MT ou que esteja a serviço deste, não poderão ser, em hipótese alguma, reembolsados pelo presente programa, proibição que se estende também aos procedimentos realizados por instituições odontológicas com qualquer participação de servidor do TRE-MT.

Seção V

DO REEMBOLSO

Art. 9º O Beneficiário fará o pagamento integral dos serviços realizados e, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data da perícia final, protocolizará o pedido de reembolso das despesas, dirigido ao Setor de Benefícios, acompanhado da seguinte documentação:

I - Guia de Tratamento Odontológico (GO) preenchido e com as perícias inicial e final devidamente atestadas;

II - documento comprobatório do pagamento das despesas (recibo ou nota fiscal), que deverá conter:

a) nome do beneficiário-titular;

b) nome do paciente;

c) discriminação de cada procedimento com o respectivo código da tabela VRPO - Valores Referenciais de Procedimentos Odontológicos para o Estado de Mato Grosso;

c) discriminação de cada procedimento de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Odontológicos (CBHPO) para o Estado de Mato Grosso. (Alínea com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015)

d) valor unitário de cada procedimento;

e) valor total;

f) dados do profissional ou da pessoa jurídica que emitiu o documento;

g) data da emissão;

h) assinatura do profissional acompanhada do respectivo carimbo, quando for o caso.

Parágrafo único. Devido ao tempo necessário para a tramitação, os procedimentos de reembolso deverão ser protocolizados, no máximo, até o dia 2 de dezembro, exceto nos casos de urgência/emergência elencados no Anexo desta Resolução.

Art. 10. O Setor de Benefícios receberá os documentos enumerados no artigo 9º e, após sua conferência, procederá ao cálculo do reembolso, que será efetuado por meio da folha de pagamento.

Art. 11. Cessará o direito dos beneficiários-titulares, bem como o de seus dependentes legais/econômicos e pensionistas utilizarem o programa de que trata esta Resolução nas seguintes hipóteses:

I - falecimento;

II - divórcio;

III - dissolução de união estável;

IV - exoneração;

V - posse em outro cargo inacumulável;

VI - demissão;

VII - exoneração de cargo em comissão;

VIII - perda da condição de dependente legal/econômico;

IX - perda da condição de pensionista;

X - pedido expresso do titular quanto à exclusão; XI - outras situações previstas em lei.

Seção VI

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 12. Fica revogada a Resolução TRE/MT nº 526/2004 e demais disposições em contrário.

Art. 13. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria-Geral.

Art. 14. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação.

Sala das Sessões, 19 de junho de 2012.

 

Desembargador RUI RAMOS RIBEIRO

Presidente.

Desembargador GERSON FERREIRA PAES

Vice-Presidente e Corregedor Regional Eleitoral.

Doutor SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Juiz-Membro.

Doutor PEDRO FRANCISCO DA SILVA

Juiz-Membro.

Doutor ANDRÉ LUIZ DE ANDRADE POZETTI

Juiz-Membro.

Doutor FRANCISCO ALEXANDRE FERREIRA MENDES NETO

Juiz-Membro

 

ANEXO I

TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DE MATO GROSSO

VALORES REFERENCIAIS PARA O REEMBOLSO DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Cód                               Descrição                                                   Valor

DIAGNÓSTICO (100 - 140)

110 Consulta Inicial: Exame Clínico e Plano de Tratamento R$ 57,21

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (ANS RN 211)

120 Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial R$ 115,87

120 Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose R$ 115,87

120 Imobilização dentária temporária R$ 115,87

120 Recimentação de trabalho protético R$ 115,87

120 Tratamento de alveolite R$ 115,87

120 Colagem de fragmentos R$ 115,87

120 Incisão e drenagem de abscesso extra oral R$ 115,87

120 Incisão e drenagem de abscesso intra oral R$ 115,87

120 Reimplante de dente avulsionado R$ 115,87

RADIOLOGIA (200 - 390)

210 Periapical R$ 12,21

220 Interproximal (Bite-Wing) R$ 12,21

230 Oclusal R$ 29,57

240 Rx Postero-anterior R$ 50,95

250 Rx da ATM Série completa (três incidências) R$ 100,90

260 Panorâmica R$ 50,45

270 Telerradiografia com Traçado Computadorizado R$ 65,55

280 Telerradiografia sem Traçado Computadorizado R$ 54,98

290 Rx da Mão (Carpal) R$ 65,19

300 Modelos Ortodônticos (par) R$ 57,37

310 Slides (unidades) R$ 10,57

320 Fotografia (unidade) R$ 10,38

PREVENÇÃO (500 - 590)

510 Profilaxia: polimento coronário (quatro hemiarcadas) R$ 51,83

520 Orientação de Higiene Bucal R$ 37,10

530 Aplicação tópica de flúor (excluindo profilaxia) R$ 29,71

540 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) R$ 29,44

550 Tratamento de Gengivite - Terapêutica básica ( 02 hemiarcadas ) R$ 67,78

ODONTOPEDIATRIA (600 - 890)

610 Aplicação Tópica de Flúor - Verniz ( 04 hemiarcadas ) R$ 30,56

620 Aplicação de Selante (por elemento) R$ 33,24

630 Aplicação de Selante Técnica Invasiva (por elemento) R$ 38,84

640 Aplicação de Cariostátiço - 1 sessão ( 04 hemiarcadas ) R$ 30,12

650 Remineralização-Fluorterapia (por sessão) R$ 119,47

660 Adequação do Meio Bucal c/ ionômero de Vidro ( por hemiarcadas ) R$ 60,64

670 Adequação do Meio Bucal com IRM ( por hemiarcadas ) R$ 61,21

680 Restauração a Ionômero de Vidro ( I face ) R$ 54,98

690 Restauração Preventiva ( ionômero + selante ) R$ 55,95

700 Coroa de Aço R$ 115,44

710 Pulpotomia R$ 71,61

720 Tratamento endodôntico em decíduos R$ 133,61

730 Exodontia de Dentes Decíduos R$ 41,68

740 Mantenedor de Espaço R$ 186,63

750 Placa de Mordida R$ 186,83

760 Plano Inclinado R$ 186,83

770 Condicionamento em odontopediatria ( por sessão e no máximo 02 ) R$ 42,73

780 Ulotomia R$ 69,02

790 Ulectomia R$ 73,93

800 Restauração Temporária R$ 39,59

DENTÍSTICA (900 - 1990)

910 Restauração de Amálgama - I face R$ 49,59

920 Restauração de Amálgama - II faces R$ 61,95

930 Restauração de Amálgama - III faces R$ 72,30

940 Restauração de Amálgama - IV faces R$ 87,99

950 Restauração de Amálgama Pim R$ 92,90

960 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe I - V ou VI. R$ 59,30

970 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe III R$ 62,82

980 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe II ou IV R$ 87,95

990 Faceta em Resina R$ 97,88

1000 Núcleo de Preenchimento em ionômero de vidro R$ 58,80

1010 Núcleo de Preenchimento Resina Fotopolimerizável R$ 74,09

1020 Núcleo de Preenchimento em Amálgama R$ 74,31

1030 Ajuste Oclusal ( por sessão ) R$ 59,46

1040 Plano de retenção Intrarradicular R$ 164,04

1060 Restauração Inlay e Onlay ( artglass/Solidex) R$ 291,21

1080 Restauração Metálica Fundida R$ 218,86

1090 Restauração Temporária R$ 39,59

ENDODONTIA (2000 - 2990)

2010 Tratamento Endodôntico Incisivo / Canino R$ 176,31

2020 Tratamento Endodôntico Pré-Molar R$ 209,73

2030 Tratamento Endodôntico Molar R$ 337,88

2040 Retratamento Endodôntico Incisivo / Canino R$ 190,13

2050 Retratamento Endodôntico Pré-Molar R$ 260,98

2060 Retratamento Endodôntico Molar R$ 441,81

2070 Tratamento de Perfuração R$ 124,18

2080 Remoção de Núcleo Intra-radicular ( por elemento ) R$ 108,79

2090 Capeamento Pulpar ( excluindo restauração final ) R$ 62,52

2100 Pulpotomia R$ 72,68

2110 Clareamento ( por elemento ) R$ 173,44

2120 Preparao para núcleo intra-radicular R$ 49,13

2130 Tratamento de dentes com rizogênese incompleta ( por sessão ) R$ 75,89

2140 Urgência Endo-pupectomia ( independente da sequência do tratamento ) R$ 76,49

2150 Apcetomia caninos ou incisivos R$ 162,91

2160 Apcetomia caninos ou incisivos com obturação retrógrada R$ 161,12

2170 Apcetomia pré-molares R$ 170,75

2180 Apcetomia pré-molares com obturação retrógrada R$ 218,48

2190 Apcetomia molares R$ 221,70

2200 Apcetomia molares com obturação retrógrada R$ 247,92

2210 Remoção de corpo estranho intra-canal por conduto R$ 85,51

2220 Curativo de demora R$ 99,73

2230 Reembasamento provisório R$ 32,90

2240 Restauração Temporária R$ 39,59

PERIODONTIA ( 3000 - 3330 )

3010 Tratamento da periodontite leve ( por segmento ) baixo risco R$ 63,25

3020 Trataemnto da periodontite moderada ( por segmento ) médio risco R$ 73,05

3030 Tratamento da periodontite avançada ( por segmento ) alto risco R$ 63,03

3040 Tratamento de processo agudo ( por sessão ) R$ 75,94

3050 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) R$ 29,44

3060 Dessensibilização dentária ( por segmento ) R$ 37,60

3070 Imobilização dentária com resina fotopolimerizável ( 03 dentes ) R$ 102,89

3080 Ajuste Oclusal ( por sessão ) R$ 59,46

3090 Remoção de fatores de retenção R$ 57,14

3100 Placa de mordida miorrelaxante R$ 186,83

3110 Proservação pré-cirurgica ( por segmento ) R$ 55,98

3120 Gengivectomia ( por segmento ) R$ 130,16

3130 Cirurgia retalho ( por segmento ) R$ 140,23

3140 Sepultamento radicular ( por raiz ) R$ 165,80

3150 Cunha distal ( por elemento ) R$ 155,54

3160 Extenção de vestíbulo ( por segmento ) R$ 144,64

3170 Enxerto pediculado ( por elemento ) R$ 138,00

3180 Enxerto livre ( por elemento ) R$ 162,53

3190 Enxerto conjuntivo subeptelial ( um por elemento ) R$ 162,88

3200 Frenectomia ou bridectomia R$ 117,93

3210 Odonto-secção ( por elemento ) R$ 133,84

3220 Amputação radicular sem obstrução retrógrada por raiz R$ 165,16

3230 Amputação radicular com obstrução retrógrada por raiz R$ 190,48

3240 Manutenção do tratamento cirurgico R$ 58,73

3250 Tratamento periodontal de manutenção por periodontite leve de 6 em 6 meses R$ 117,76

3260 Tratamento periodontal de manutenção por periodontite moderada de 4 em 4 meses R$ 146,45

3270 Tratamento periodontal de manutenção por periodontite grave de 2 em 2 meses R$ 146,45

3280 Aumento de coroa clínica R$ 134,76

3290 Tratamento regenerativo com uso de barreira R$ 431,40

3300 Tratamento regenerativo com enxerto de osso autógeno R$ 267,85

3310 Regenerativo com materiais enxertantes R$ 417,05

3320 Manutenção do tratamento cirurgico relacionada procedimentos regenerativos por sessão R$ 58,73

3330 Restauração Temporária R$ 39,59

PRÓTESE ( 4000 - 4990 )

4010 Planejamento em prótese ( modelo de estudo par, montagem em articulador semi-ajustável ) R$ 79,40

4020 Encerramento de diagnóstico ( por elemento ) R$ 20,14

4030 Ajuste Oclusal ( por sessão ) R$ 59,46

4040 Restauração Metálica Fundida R$ 218,86

4050 Restauração Inlay e Onlay de porcelana R$ 441,95

4060 Remoção de restauração metálica ou coroa R$ 36,82

4070 Recolocação de restauração metálica fundida ou coroa R$ 46,16

4080 Núcleo metálico fundido R$ 142,65

4090 Coroa provisoria R$ 79,82

4100 Coroa provisoria prençada em resina R$ 152,05

4110 Reimbasamento provisório R$ 32,90

4120 Coroa de jaqueta acrílica R$ 196,08

4130 Coroa de jaqueta de cerâmica pura R$ 489,97

4140 Coroa metalo-cerâmica R$ 445,48

4150 Coroa de Venner R$ 316,20

4160 Coroa total metálica R$ 245,44

4170 Coroa 3/4 ou 4/5 R$ 245,33

4180 Facetas laminadas de porcelana R$ 429,34

4190 Prótese fixa em metalo-cerâmica ( por elemento ) R$ 544,81

4200 Prótese fixa em metalo-plástico ( por elemento ) R$ 424,14

4210 Prótese fixa adesiva direta R$ 175,61

4220 Prótese fixa adesiva indireta em metalo-cerâmica ( tres elementos ) R$ 774,65

4230 Prótese fixa adesiva indireta em metalo-plástica ( tres elementos ) R$ 621,12

4240 Prótese parcial removivel provisória em acrílico com/ou sem grampos R$ 363,42

4250 Prótese parcial removivel com grampos bilateral R$ 739,44

4260 Prótese parcial removivel para encaixes R$ 802,26

4270 Encaixe fêmea ou macho ( por elemento ) R$ 285,42

4280 Reembasamento de prótese total ou parcial macho R$ 265,79

4290 Rembasamento de prótese total ou parcial fêmea R$ 316,81

4300 Prótese total R$ 885,75

4310 Prótese total caracterizada R$ 1.049,30

4320 Prótese total imediata R$ 544,85

4330 Casquete de moldagem R$ 111,94

4340 Ponto de solda R$ 111,12

4350 Guia cirúrgico para prótese imediata R$ 151,44

4360 Placa de mordida meio relaxante R$ 186,83

4370 Jig ou front-plato R$ 82,30

4380 Conserto de prótese total/parcial R$ 94,36

4390 Preparo ou substituição dente-prótese total/parcial R$ 81,78

4420 Restauração Inlay e Onlay (artglass/solidex) R$ 375,50

4430 Restauração livre de metal ( metal free ) R$ 461,20

4431 Coroa in ceran R$ 1.006,77

4440 Restauração Temporária R$ 39,59

CIRURGIA ( 5000 - 5990 )

5010 Exodontia ( por elemento ) R$ 73,00

5020 Exodontia a retalho R$ 94,17

5030 Exodontia ( raiz residual ) R$ 74,26

5040 Alveoloplastia ( por segmento ) R$ 98,88

5050 Ulotomia R$ 67,09

5060 Biópsia R$ 100,17

5070 Sulcoplastia ( por arcada ) R$ 108,69

5080 Cirurgia para Torus Palatino R$ 128,57

5090 Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral R$ 104,03

5100 Cirurgia para Torus Mandibular - Bilateral R$ 155,33

5110 Apicetomia Caninos ou Incisivos R$ 162,91

5120 Apicetomia Caninos ou Incisivos - Com Obturação retrógrada R$ 188,01

5130 Apicetomia dos Pré-Molares R$ 192,26

5140 Apicetomia dos Pré-Molares - Com obturação retrógrada R$ 218,48

5150 Apicetomia Molares R$ 221,70

5160 Apicetomia Molares - Com Obturação retrógrada R$ 247,92

5170 Frenectomia ou Bridectomia R$ 117,93

5180 Remoção de dentes inclusos ou impactados R$ 172,73

5190 Cirurgia de Tumores Intra-ósseos R$ 173,03

5200 Tratamento de Lesão Cistica R$ 192,24

5210 Tratamento de Lesões Cistica ( enucleação ) R$ 221,75

5220 Remoção de Corpo estranho Seio Maxilar R$ 211,98

5230 Tratamento Cirúrgico de Fistula Buço-Sinusial / buco-nasal com retalho R$ 172,73

5240 Excisão de Glândula Sublingual R$ 383,46

5250 Excisão de Glândula Submandibular R$ 383,46

5260 Excisão de Glândula Parótida R$ 618,99

5270 Excisão de Rânula R$ 412,90

5280 Excisão de Tumor de Glândula Salivar R$ 383,46

5290 Retirada de Cálculo Salivar R$ 157,76

5300 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento R$ 108,69

5310 Drenagem de Abscesso R$ 60,03

5320 Ulectomia R$ 73,93

ORTODONTIA ( 6000 - 6900 )

6010 Aparelho Ortodôntico Fixo ( Metálico ) 1 arcada R$ 378,68

6020 Aparelho Ortodôntico Fixo ( Estético ) 1 arcada R$ 596,22

6030 Manutenção de aparelho ortodôntico R$ 122,39

6040 Placa Lábio-ativa R$ 195,34

6050 Aparelho extrabucal R$ 254,41

6060 Arco Lingual R$ 223,28

6070 Botão do Nance R$ 232,08

6080 Barra Transpalatina Fixa R$ 229,58

6090 Barra Transpalatina Removível R$ 139,97

6100 Quadrihélice R$ 232,08

6110 Grade Palatina Fixa R$ 231,99

6120 Pendulum de Hilgers com mola do TMA R$ 261,87

6130 Pendex de Hilgers com mola TMA R$ 288,29

6140 Distalizador de Molar, tipo Jones Jig R$ 258,84

6150 Herbst Encapsulado R$ 389,17

6160 Máscara Facial - Delaire Tração Reversa ( sem o disjuntor ) R$ 215,04

6170 Mentoneira R$ 117,30

6180 Disjuntor Palatino Tipo Haas / Hyrax R$ 265,95

6190 Disjuntor Palatino Tipo McNanara / Faltin R$ 227,69

6200 Frankel R$ 299,43

6210 Bimler R$ 299,43

6220 Planas R$ 299,43

6230 Aparelho Removível com alça de Bionator invertida R$ 294,39

6240 Aparelho Removível com alça de Escheler R$ 299,43

6250 Bionator de Balters R$ 281,81

6260 Placa Dupla de Sanders R$ 294,39

6270 Aparelho de Thurow R$ 271,91

6280 Placa de Hawley R$ 135,62

6290 Placa de Hawley com torno expansor R$ 160,79

6300 Grade Palatina Removível R$ 153,24

6310 Planejamento em Ortodontia R$ 228,57

Obs.: Esta tabela foi elaborada com base na tabela VRPO - Valores Referenciais de Procedimentos Odontológicos para o Estado de Mato Grosso e na Resolução Normativa da ANS nº 211

 

ANEXO I  com redação dada pela Resolução nº 1.594, de 10/2/2015:

____________

* Este texto não substitui o publicado em 26/6/2012 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.150, p. 2 - 3  nem o republicado em 13/11/2014 no Diário da Justiça Eletrônico do TRE-MT nº 1.793, p. 1 a 6.